EJEMPLO DE NOTA DE RECIBO DE INGRESO

15/03/2015 8:20 am Recibo paciente que viene de emergencia acompañada de enfermera y familiar, consciente y orientado, disneico, pálido; con diagnóstico de Urgencia Hipertensiva + insuficiencia Renal Crónica; con oxígeno por bigotera a 3lts x min con sello de heparina en miembro superior derecho+ venoclisis permeable pasando nitroglicerina 1 frasco + 40cc de Dextrosa al 5% a 0.06cc/h x BIC, en miembro superior derecho a nivel del brazo, en área de punción no se observa edema ni rubor; con abdomen distendido en leve cantidad ; se observa edema de miembros inferiores; paciente refiere realizarse diálisis peritoneal ambulatoria; refiere disminución de dolor torácico y leve cefalea; se le asigna unidad y se deja cómodo; se orienta sobre planta física y horarios de visita a familiar y paciente; trae expediente clínico completo;  1 rayos X de tórax; 1 electrocardiograma; pendiente exámenes de laboratorio se seguirá observando durante el turno. SRITA MELENDEZ

EJEMPLO NOTA DE INGRESO

15/03/15 7:00 am.     Se presenta paciente al área de emergencia consciente y orientado en compañía de familiar refiriendo dolor de pecho y dificultad para respirar; es evaluado por Dr. Ortiz  quien indica ingreso por urgencia hipertensiva; tensión arterial 240/160  se orienta a familiares y paciente. SRITA ROMERO

15/03/15 7:30  am.  Se coloca Oxigeno por Bigotera a 3lts x min;  Se realiza procedimiento de canalización previa asepsia y antisepsia se canaliza vena N° 1 con catéter #18 al nivel del dorso de miembro superior derecho, se toman muestras de laboratorio; se  coloca sello de heparina y se cumple  demás tratamiento médico; se realiza nuevamente asepsia y se procede a canalizar vena con catéter # 18 a nivel del brazo de miembro superior derecho y se cumple 1 frasco de nitroglicerina + 40 cc de Dextrosa al 5 % a 0.06c/h x BIC; se manda paciente a toma de rayos X de tórax en compañía de familiar .SRITA ROMERO

15/03/15 8:15AM se traslada paciente al área de medicina hombres consciente y orientado con leve disnea, pálido, decaído; con Diagnostico de ingreso de Urgencia hipertensiva + insuficiencia renal Crónica; con oxigeno por bigotera a 3lts x min; con doble acceso venoso n° 1 con sello de heparina en miembro superior derecho a nivel del dorso; n°2 venoclisis permeable pasando 1 frasco de nitroglicerina + 40 cc de dextrosa al 5% a 0.06 cc/h x BIC en miembro superior derecho a nivel del brazo; paciente en diálisis peritoneal ambulatoria; se observa con edema de miembros inferiores; con su tratamiento médico cumplido; con expediente clínico completo, 1 trazo de electrocardiograma; 1 placa de rayos X  de tórax; pendiente reporte de exámenes de laboratorio. se entrega a compañera de área. SRITA ROMERO

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTA DE ENFERMERÍA: son un conjunto de palabras donde  se expresa de forma clara y precisa el estado del paciente; manifestaciones clínicas, procedimiento realizados al paciente y orientación brindada.

ESTRUCTURA DE LA NOTA DE ENFERMERIA

Se inicia céfalo caudal lo primero es el estado de conciencia del paciente y orientación de él se puede utilizar un interrogatorio para esto se le pregunta al paciente nombre de él; lugar en donde esta , fecha, con esto podemos concluir si el paciente se encuentra orientado, desorientado o semiorientado; se describe aspecto del paciente (desnutrido, pálido, decaído) se escribe diagnóstico de enfermería; catéteres venosos centrales y/o periféricos, si tienen venoclisis y/o PRN(sello de heparina), al igual se describe el sitio de punción si se observa; estado abdominal; en caso de personas con cirugías se describe sitio de la herida si está expuesta o cubierta por apósitos; si mantiene sonda vesical transuretral o suprapuvica; se describe estado del paciente y lo que se observa de ejemplo si tiene dolor, mareos, vómitos o dependiendo lo que el paciente exprese; es recomendable poner al final denota si el paciente tiene algo pendiente como exámenes y/o procedimientos y por ultimo si se brinda orientación.

PRECAUCIONES:

1. -          Realizar la nota de manera cefalocaudal
2. -          Elaborarla con letra legible y utilizando buena ortografía
3. -          Utilizar lenguaje técnico científico
4. -          No uso de corrector, ni realizar borrones o manchones.
5. -          Evitar dejar espacios libres.
6. -          No utilizar abreviaturas.
7. -          Recordar colocar fecha, hora y firma.
8. -          Elaborar nota frente al paciente 

TIPOS DE NOTAS:

1. -          Recibo de Ingreso
2. -          Recibo de turno
3. -          Entrego de turno
4. -          Procedimiento realizados durante el turno
5. -          De traslado a otro servicio
6. -          De alta
7. -          De defunción
8. -          De cirugias
9. -          De partos

ENFERMERÍA

Ser enfermera/o: es un arte que destaca el espíritu humano; para poder ayudar a las personas que se encuentran enfermas y  a las que no orientándolas a como prevenir enfermedades.

Su base es es el trabajo en equipo para un mejor beneficio a los usuarios y pacientes.

Enfoque holístico: ver al ser humano como un todo.

ÁREAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA

-Atención Directa:esta área se basa en brindarle los servicios de enfermería relacionado los individuos, familia y comunidad en donde el objetivo es desarrollar actividades de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud.

-Docencia:en esta área le corresponde a la enfermera/o junto al equipo de salud brindarle educación a los individuos para tratar de modificar sus actitudes para mejorar el nivel de vida y salud de la población, educando al igual en el ámbito ambiental y social.

-Administración: se basa en aplicar los procesos administrativos en diferentes ámbitos de desempeño tratando de que la enfermera/o brinde un trabajo con eficiencia y eficacia.

-Investigación: es el ser de la enfermería es mediante la investigación que nos mantenemos a  la vanguardia permitiéndonos tomar decisiones que ayuden al paciente basándonos en hechos reales.

FUNCIONES DE ENFERMERÍA

función asistencial.

-Función asistencial: se basa en brindarle la atención a los pacientes utilizando técnicas y procedimientos que contribuyan a dar atención especialidad ayudando al ser humano a la rehabilitación de la salud para que vuelva a su vida útil en la sociedad.

función humanitaria

- Función humanitaria: se busca el bienestar del usuario ayudándolo en los momentos de crisis donde el acepte su padecimiento y tratando de evitar una dependencia; siempre guardando la dignidad del ser humano.

función de comunicación

-Función de comunicación: es donde se genera un relación estrecha con el paciente y/o familiares sabiéndolo escuchar y dándole confianza; generando una buena relación humana.








-Función de Educación: se trata de brindarle al usuario formal o informalmente conocimientos sobre la prevención y manejo de enfermedades en su hogar y vida diaria. 

Hay dos tipos de educación y son: 
 - Planificada: se genera cuando tu realiza la investigación de un ya sea asignado y que te genere inquieto y deseas compartirlo con los pacientes/o familiares de manera oral o escrita en charlas panfletos. rótulos...
 - Incidental: es cuando algún paciente y/o familiar te pregunta dudas  sobre su padecimiento y  cuidados de su patología, se da mas que todo de manera oral.


-Función social: es donde el personal de enfermería genera estrategias que puedan ayudar a la solución de problemas relacionados con el ámbito laboral y/o familiar que se dan por la condición de salud del paciente.

-Función de prevención:  se genera con la ayuda de la educación que se le brinda a los pacientes, familiares e individuos acerca de técnicas que puedan ayudar a prevenir una enfermedad eje: cuando orientas al paciente sobre la importancia de la alimentación saludable para prevenir la obesidad.

-Función de rehabilitación: es donde se ayuda al usuario a que genere sus capacidades para una disminución de sus limitaciones, para que el usuario pueda regresar a su vida útil.

-Función administrativa: se basa en la aplicación de procesos que ayuden al personal a lograr que el trabajo realizado sea lo mas profesional posible evitando gasto innecesario de tiempo, energía y dinero.