NOTAS DE ENFERMERIA

NOTA DE ENFERMERÍA: son un conjunto de palabras donde  se expresa de forma clara y precisa el estado del paciente; manifestaciones clínicas, procedimiento realizados al paciente y orientación brindada.

ESTRUCTURA DE LA NOTA DE ENFERMERIA

Se inicia céfalo caudal lo primero es el estado de conciencia del paciente y orientación de él se puede utilizar un interrogatorio para esto se le pregunta al paciente nombre de él; lugar en donde esta , fecha, con esto podemos concluir si el paciente se encuentra orientado, desorientado o semiorientado; se describe aspecto del paciente (desnutrido, pálido, decaído) se escribe diagnóstico de enfermería; catéteres venosos centrales y/o periféricos, si tienen venoclisis y/o PRN(sello de heparina), al igual se describe el sitio de punción si se observa; estado abdominal; en caso de personas con cirugías se describe sitio de la herida si está expuesta o cubierta por apósitos; si mantiene sonda vesical transuretral o suprapuvica; se describe estado del paciente y lo que se observa de ejemplo si tiene dolor, mareos, vómitos o dependiendo lo que el paciente exprese; es recomendable poner al final denota si el paciente tiene algo pendiente como exámenes y/o procedimientos y por ultimo si se brinda orientación.

PRECAUCIONES:

1. -          Realizar la nota de manera cefalocaudal
2. -          Elaborarla con letra legible y utilizando buena ortografía
3. -          Utilizar lenguaje técnico científico
4. -          No uso de corrector, ni realizar borrones o manchones.
5. -          Evitar dejar espacios libres.
6. -          No utilizar abreviaturas.
7. -          Recordar colocar fecha, hora y firma.
8. -          Elaborar nota frente al paciente 

TIPOS DE NOTAS:

1. -          Recibo de Ingreso
2. -          Recibo de turno
3. -          Entrego de turno
4. -          Procedimiento realizados durante el turno
5. -          De traslado a otro servicio
6. -          De alta
7. -          De defunción
8. -          De cirugias
9. -          De partos